医保外用药不予理赔 免责格式条款效力如何审查

很多朋友有关于如何审核外用医疗保险非理赔免责格式条款有效性的疑问。下面就来聊聊丢西姆女网的故事吧！

案例简介：医保外用药不予理赔

2013年，石某驾车发生事故，交警认定同样责任。关于商业三重责任险对医疗费用的赔付，保险公司认为合同中约定的“国家基本医疗保险标准”是指“医保用药”，据此认为非医保费用不属于理赔范围。

法院判决：医保外用药不予理赔，需按免责格式条款标准审查

法院经审理认为，保险人在订立保险合同时，必须向投保人及时、明确地说明免责条款。这种义务是一种法定义务，也是一种特殊的告知义务。这一义务不仅要求保险人提示投保人在保险单上特别注意，更重要的是应当明确说明免责条款的内容，否则免责条款不发生效力。本案中，虽然《车辆保险单》和《车辆保险特别提示》中的“保险人签字”一栏是王签字，但《保险单》中的“重要提示”一栏也注明要求保险人“认真阅读保险条款，特别是责任免除和被保险人、被保险人的义务”。但一方面，保险公司并没有将这一条款用黑色字体，也没有将其纳入车辆保险条款中的免责条款，因此保险公司并没有给出足够的提示来引起保险人的注意。另一方面，保险公司未能证明其已明确说明了该条款的内容，即《国家基本医疗保险标准》中包含了“不得对外报销医保药品”的含义。即使这一条款可以理解为“外部医保药品不理赔”，但涉案保险合同中并没有特别约定保险公司不服用医保范围外的药品，保险公司也没有向王明确说明有特别约定不服用医保范围外的药品。因此，该条款未能产生相应的法律效力，保险公司不能扣除王某非医疗保险的部分医疗费用。保险公司被判赔偿王1.4万余元。

律师说法：医保外用药不予理赔，免责格式条款效力如何审查

保险合同中约定的“国家基本医疗保险标准”是否包含“外用医疗保险不予理赔”的意思，需要考察保险公司是否作出了足够引起被保险人注意的提示和明确说明。本案中，虽然《车辆保险单》和《车辆保险特别提示》中的“保险人签字”一栏是王签字，但《保险单》中的“重要提示”一栏也注明要求保险人“认真阅读保险条款，特别是责任免除和被保险人、被保险人的义务”。但一方面，保险公司并没有将这一条款用黑色字体，也没有将其纳入车辆保险条款中的免责条款，因此保险公司并没有给出足够的提示来引起保险人的注意。另一方面，保险公司未能证明其已明确说明了该条款的内容，即《国家基本医疗保险标准》中包含了“不得对外报销医保药品”的含义。即使这一条款可以理解为“外部医保药品不理赔”，但涉案保险合同中并没有特别约定保险公司不服用医保范围外的药品，保险公司也没有向王明确说明有特别约定不服用医保范围外的药品。因此，该条款未能产生相应的法律效力，保险公司不能扣除王某非医疗保险的部分医疗费用。

关于(如何审查外用医疗保险非理赔免责格式条款的有效性)的解读到此为止。更多女性健康资讯请持续关注Diu Sim女性网的故事！